Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом (синонимы: геморрагический нефрозонефрит, тульская, уральская, ярославская лихорадка) - острая инфекционная болезнь вирусной природы, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, геморрагическими почечным синдромами. 3аболевание впервые описано в 1913 г. на Дальнем Востоке ("маньчжурский гастрит"). В последующие годы очаги инфекции были выявлены на Урале, в Поволжье, в центральных и северо-западных районах России, в странах Скандинавии, Восточной и Центральной Европы, на Балканском полуострове, в Корее и на севере Китая.

ГЛПС людей

Возбудитель

Вирусная природа болезни установлена А. А. Смородинцевым в 1940 г. и подтверждена М. П. Чумаковым в 1956 г., однако вирус до настоящего времени не изолирован. Американские исследователи Ч. В. Ли и П. В. Ли в 1976-1977 гг. в Корее методом иммунофлюоресценции выявили вирусный агент в легких полевых мышей. Возбудители заболевания относятся к РНК-содержащим вирусам диаметром 85-11 Онм. Носители вирусов - несколько видов полевок, полевые мыши, лесные мыши, возможно, лемминги и другие грызуны. 3аражение человека осуществляется в природных очагах контактно-бытовым, вместе с пищей или при вдыхании пыли, содержащей инфицированные экскременты грызунов. Единичные случаи заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом регистрируются на протяжении всего года, преимущественно среди сельских жителей, чаще у мужчин. Групповые заболевания отмечаются летом и осенью (особенно часто в июне и октябре, что связано с более частым посещением людей территории природного очага и миграцией грызунов в населенные пункты).

Патогенез

Патогенетическим реакциям при геморрагической лихорадке с почечным синдромом свойственна стадийность, характерная и для других геморрагических лихорадок. В разгар болезни часто развиваются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая недостаточность, тяжелый инфекционно-токсический шок. Вследствие флебовазотропности (сродства к сосудистой ткани) вируса геморрагической лихорадки с почечным синдромом в почках происходит венозный стаз в сочетании с серозно-геморрагическим отеком. При этом сдавливаются канальцы и собирательные трубочки, развиваются дегенеративные изменения в эпителиальных клетках и их слущивание; канальцы заполняются фибрином. Развивается характерная для этой лихорадки картина двустороннего серозно-геморрагического нефрита и острого деструктивно-обструктивного гидронефроза. Патологические изменения в почках усугубляются развитием анемии коркового слоя почек вследствие "сброса" крови в вены пирамид через открывающиеся шунты Труэтта.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода колеблется от 4 до 43 дней, но чаще она составляет 2-3 недели. Болезнь отличается цикличностью. В ее течении различают 4 стадии:

• лихорадочную (1-5-6-й день болезни);
• олигурическую (с 5-6-го по 8-12-й день);
• полиурическую (с 8-12-го по 20-24-й день);
• стадию выздоровления.

Начало болезни острое. Реже отмечается короткий предшествующий период (астения, боли в мышцах, чувство неловкости при глотании, повышенная температура тела). Начальный период болезни характеризуется быстрым повышением температуры до 38-40°С с выраженным ознобом, сильной головной болью, болями в мышцах спины и в поясничной области, светобоязнью, ретроорбитальными болями и нередко нарушением зрения, ощущением "сетки" перед глазами, расплывчатостью отдаленных предметов.
При осмотре больных в этой стадии выявляются яркое покраснение лица, шеи и верхних отделов груди, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, выраженное покраснение зева и обложенность языка. Пульс вначале учащен, затем развивается относительная брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), понижается артериальное давление, приглушаются сердечные тоны. Часто отмечаются явления бронхита или пневмонии. Прощупывание живота чувствительно в подреберьях. Может определяться увеличение печени и селезенки. На 2-3-й день болезни можно обнаружить геморрагическую энантему на твердом небе, а на 3-4-й день появляется петехиальная сыпь в подмышечных областях и на боковых отделах туловища, иногда в виде полос. В последующие дни может развиться пурпура, а при тяжелом течении болезни - экхимозы. Симптом щипка постоянно положителен.В последние дни начального периода состояние больных заметно ухудшается. Нарастают явления интоксикации, появляется многократная рвота, может развиться менингеальный синдром. Более выраженными становятся признаки геморрагического синдрома. Обнаруживаются кровоизлияния в непрозрачную оболочку глаз, возможны носовые кровотечения. На 6-9-й день болезни температура обычно понижается кризолитически до повышенного или нормального уровня, состояние больного резко ухудшается. Появляются бледность кожных покровов, синюшность нижних отделов конечностей, кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в местах инъекций, кровохарканье, кровавая рвота, дегтеобразный стул. Одновременно больные отмечают сильные боли в поясничной области, часто нестерпимые, заставляющие принимать вынужденное положение в постели. Прогрессивно снижается мочевыделение вплоть до полного его отсутствия. Заболевание переходит в следующую - олигурическую - стадию. Характерным признаком геморрагической лихорадки с почечным синдромом является массивная протеинурия (выделение белка с мочой) на фоне резкого уменьшения диуреза (количества мочи). Выведение белка достигает 33-85 г/л мочи. Интенсивность протеинурии может значительно изменяться в течение суток. Вследствие нарушения почечной функции прогрессивно нарастает азотемия, может развиваться почечная эклампсия, являющаяся в 48% случаев причиной смерти при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Олигурический период нередко осложняется разрывом почечной капсулы и надрывом коркового слоя почек, часто связанными с неправильной тактикой ведения больного. Возможны кровоизлияния в миокард, легкие, головной мозг, гипофиз, надпочечники и в другие органы. С 10-16-го дня болезни состояние больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом начинает улучшаться, увеличивается мочевыделение - наступает полиурическая фаза болезни. Суточное количество мочи достигает 5 л, наблюдается никтурия. Плотность мочи снижается до 1,001-1,003. Гипоизостенурия может сохраняться в течение нескольких недель. Иногда развивается пиелонефрит.Выздоровление больных медленное, с постепенной нормализацией функции почек, неустойчивостью сердечно-сосудистой системы. Повышенная чувствительность к изменению водного режима у отдельных выздоравливающих сохраняется в течение 1-2 лет. Прогноз серьезный. Смертность составляет от 1 до 10%, в отдельные периоды - 15% и более.

Диагноз

При лабораторных исследованиях в начальной стадии болезни выявляются снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов, сменяющиеся нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы до промиелоцитов. Повышенные показатели гематокрита в олигурической фазе снижаются, нарастает уровень остаточного азота, развивается дефицит оснований, нередко повышается активность аминофераз. В моче, помимо протеинурии, обнаруживаются "фибринные цилиндры", инкрустированные эпителиальными клетками.
Дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится с геморрагическими лихорадками и рядом других болезней, протекающих с почечной недостаточностью (острый нефрит, хронический нефрит, токсические повреждения почек).Из серологических методов диагностики используется выявление антител и нарастание их количества в парных сыворотках.

Профилактика

Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Доставка больных производится наиболее щадящим способом. Обслуживание больных предполагает соблюдение мер по предупреждению внутрибольничного заражения. Устанавливают медицинское наблюдение в течение трех недель. Допуск в коллектив разрешается не ранее двух недель после выписки из стационара с полным клиническим выздоровлением, нормализацией всех лабораторных показателей, не ранее 25-го дня болезни. Может оставаться изогипостенурия. Наблюдение проводится не менее 6 месяцев. Первые 3 месяца запрещается тяжелая физическая нагрузка. Лабораторное обследование (кровь, моча) - на 1, 3 и 6-м месяце наблюдения. Дальнейшие сроки наблюдения и объем обследования зависят от клинических проявлений. Специфическая профилактика не разработна. Неспецифическая профилактика - в очаговых районах осуществляются борьба с грызунами, обработка продуктов питания и воды, меры личной профилактики.